(The Turkish Post) – BÜNYAMİN ÜNAL
Yanlış Olan Nasıl Normalleşir?
28 Ocak 1986.
Challenger uzay mekiği fırlatılıyor.
Yetmiş üç saniye sonra gökyüzünde parçalanıyor.
Yedi astronot hayatını kaybediyor.
Facianın ardından herkes aynı soruyu soruyor:
Kim hata yaptı?
Bir mühendis mi?
Bir yönetici mi?
Birileri tehlikeyi bildiği hâlde göz göre göre mi risk aldı?
Sosyolog Diane Vaughan, Challenger faciasını yıllarca incelediğinde çok daha rahatsız edici bir tabloyla karşılaştı.
Ortada tek bir kötü karar yoktu.
Kimse işe gelip:
“Bugün güvenliği görmezden gelelim.”
dememişti.
İnsanların çoğu yaptıkları şeyin makul olduğuna inanıyordu.
Sorun tam da buydu.
Yanlış olan, artık yanlış gibi görünmüyordu.
Bir Tehlike Nasıl Normalleşir?
Challenger’ın roketlerinde kullanılan O-ring contalarında aşınma daha önce de görülmüştü.
Sorun biliniyordu.
Ama uçuşlar devam etti.
Ve her seferinde mekik geri döndü.
Bir şey olmadı.
Sonraki uçuşta yine olmadı.
Bir sonrakinde de.
Her başarılı dönüş, tehlikeli bir mesaj üretiyordu:
“Demek ki bu sorunla uçulabiliyor.”
Diane Vaughan bu sürece “sapmanın sıradanlaşması” adını verdi.
Başlangıçta kabul edilemez görünen bir sapma tekrar tekrar yaşanır ve kötü bir sonuç doğurmazsa, zamanla kabul edilebilir görünmeye başlar.
Kural değişmez.
Ama insanların kuraldan ne kadar uzaklaşılabileceğine dair ölçüsü değişir.
Dün istisna olan bugün tolere edilir.
Bugün tolere edilen yarın rutine dönüşür.
Sonunda kimse kuralı kaldırmamıştır.
Ama kural fiilen ortadan kalkmıştır.
“Bir Şey Olmadı” Ne Zaman “Güvenli” Demek Oldu?
İnsan zihni burada çok basit bir tuzağa düşer.
Bir davranışın kötü sonuç doğurmamasıyla, o davranışın güvenli olmasını birbirine karıştırır.
Emniyet kemeri takmadan yüz kez araç kullanabilirsiniz.
Hiç kaza yapmayabilirsiniz.
Bu, emniyet kemerinin gereksiz olduğunu göstermez.
Bir ameliyathanede güvenlik prosedürü defalarca atlanabilir.
Hiçbir hasta zarar görmeyebilir.
Bu da prosedürün gereksiz olduğunu göstermez.
Ama sonuç iyi olduğunda geçmişteki karar da daha güvenli görünmeye başlar.
Psikolojide buna yakın mekanizmalardan biri sonuç yanlılığıdır: Bir kararın kalitesini, karar verildiği anda bilinenlere göre değil, sonradan ortaya çıkan sonuca göre değerlendirmeye başlarız.
“Geçen sefer de yaptık.”
“Bir şey olmadı.”
“Demek ki sorun yok.”
Her tekrar, sınırı biraz daha kaydırır.
Ve bir noktadan sonra referans noktası artık kural değildir.
Bir önceki ihlaldir.
İlk sapmadan sonra biraz daha fazlası makul görünür.
Sonra biraz daha.
Kimse bir anda çizginin öbür tarafına geçmez.
Çizginin kendisi yavaş yavaş yer değiştirir.
Tehlike Mi Azalır, Biz Mi Alışırız?
Tekrarlanan sapmaların tehlikeli tarafı yalnızca tanıdık hâle gelmeleri değildir.
Kurumun “kabul edilebilir risk” anlayışını da değiştirirler.
İlk anomali dikkat çeker.
Sonra aynı anomali yeniden görülür.
Felaket olmaz.
Bir süre sonra alarm düzeyi düşer.
Sorun hâlâ oradadır.
Ama artık aynı ağırlıkta hissedilmez.
Tehlike küçülmemiştir. Ona verilen tepki küçülmüştür.
Challenger’ın fırlatılmasından önce soğuk havanın O-ringler üzerindeki etkisinden endişe eden mühendisler vardı.
İtiraz edenler de oldu.
Yani bilgi yok değildi.
Uyarı da yok değildi.
Ama kurumlarda bir bilginin var olması yetmez.
Kararı değiştirecek ağırlığa sahip olması gerekir.
Vaughan’ın “yapısal gizlilik” dediği sorunlardan biri de buydu: bilgi kurum içinde bulunabilir, fakat hiyerarşi ve karar süreçleri nedeniyle doğru yere doğru ağırlıkla ulaşamayabilir.
Bilgi vardır.
Ama etkisi yoktur.
Kimse Neden Kendini Hatalı Görmez?
Çünkü sapmanın sıradanlaşması kötü niyete ihtiyaç duymaz.
Bir kural biraz esnetilir.
“Bu seferlik.”
Sonra yeniden.
“Daha önce de yapmıştık.”
Sonra bir kez daha.
“Zaten hep böyle yapıyoruz.”
Bir süre sonra insan artık:
“Kurala aykırı davranıyorum.”
diye düşünmez.
“İşleri her zamanki gibi yürütüyorum.”
diye düşünür.
İşte mekanizmanın en rahatsız edici tarafı burada.
Felakete giden zincirin her halkası kendi başına makul görünebilir.
Sorun, halkalar birleştiğinde ortaya çıkar.
Challenger’dan Sonra Ders Alınmadı mı?
On yedi yıl sonra Columbia uzay mekiği parçalandı.
Yine yedi astronot hayatını kaybetti.
Teknik sorun farklıydı.
Fırlatma sırasında dış yakıt tankından kopan köpük parçası kanada zarar vermişti.
Ama örüntü tanıdıktı.
Benzer köpük kopmaları daha önce de yaşanmış, felakete yol açmadıkları için zamanla kabul edilebilir bir anomali gibi görülmeye başlanmıştı.
Teknik sorun değişmişti.
Normalleşme mekanizması değişmemişti.
Bir kurum prosedürlerini değiştirebilir.
Ama riskle kurduğu ilişkiyi değiştirmezse aynı düşünme biçimi başka bir yerde yeniden ortaya çıkabilir.
Bu Sadece NASA’nın Sorunu mu?
Hayır.
Bir hastanede kontrol listesi bir kez atlanır.
Bir şey olmaz.
Sonra tekrar atlanır.
Bir fabrikada güvenlik ekipmanı “sadece birkaç dakikalığına” kullanılmaz.
Yine bir şey olmaz.
Bir süre sonra insanların dilinde aynı cümle belirir:
“Zaten hep böyle yapıyoruz.”
Belki de bir kurumda duyulabilecek en tehlikeli cümlelerden biri budur.
Çünkü bir davranışın yıllardır yapılıyor olması onun doğru olduğunu göstermez.
Sadece bedelinin henüz ödenmemiş olduğunu gösterebilir.
Felaket Aslında Ne Zaman Başlar?
Felaket çoğu zaman patlamanın olduğu gün başlamaz.
Çok daha önce başlar.
İlk:
“Bu seferlik.”
dendiğinde.
İlk:
“Bir şey olmaz.”
cümlesinde.
Ve özellikle ilk ihlalden sonra gerçekten hiçbir şey olmadığında.
Çünkü asıl tehlike kuralın bir kez ihlal edilmesi değildir.
Asıl tehlike, bir sonraki ihlalde artık kimsenin bunu ihlal olarak görmemesidir.
Bu yüzden felaket gelmeden önce sirenler her zaman çalmaz.
Toplantılar yapılır.
Raporlar hazırlanır.
Takvim işler.
İnsanlar işlerini yaptıklarını düşünür.
Ve dışarıdan bakıldığında her şey hâlâ normal görünür.
Felaket gelmeden önce her şey normal görünebilir.
Kaynaklar
Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.
Vaughan, D. (1999). “The Dark Side of Organizations: Mistake, Misconduct, and Disaster.” Annual Review of Sociology, 25, 271–305.
Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (1986). Report to the President.
Columbia Accident Investigation Board (2003). Report Volume I.
Banja, J. (2010). “The Normalization of Deviance in Healthcare Delivery.” Business Horizons, 53(2), 139–148.
